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Pflegeberatung nach § 37.3 SGB XI

Individual Schulung bzw. Beratung nach § 45 SGB XI

Ist dieses Ihre erste Pflegeberatung? *

Ja

Nein

Wenn Sie in Punkt 1 Nein angegeben haben, wurde der letzte Termin persönlich durchgeführt? *

Ja

Nein

Wie zeitnah soll der Termin erfolgen? *

In den nächsten 7 Tagen?

Im nächsten Monat?

Lieber Vormittags oder Nachmittags *

Vormittags

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Wer sind Sie? *

Der / Die Pflegebedürftige

Angehöriger, Pflege Person etc.

Name der Pflegebedürftigen Person *

Vorname der Pflegebedürftigen Person *

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PLZ des Pflegebedürftigen *

Wohnort des Pflegebedürftigen *

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aktueller Pflegegrad *

Name Pflegeperson

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Bitte bestätigen Sie das mit einer Übermittlung der Daten einverstanden sind, das Sie die Erlaubnis haben Daten der Pflegebedürftigen Person an uns zu senden. Sie bestätigen ebenfalls das wir Sie zu einer Terminvereinbarung telefonisch, per Mail oder SMS kontaktieren dürfen. Ebenfalls stimmen Sie zu die erhoben Daten an Ihre Kranken- und Pflegeversicherung zusammen mit einem Protokoll zu übersenden. *

Ja

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